에스메론주 (로쿠로니움브롬화물)

기관 내 삽관을 촉진하고 수술하는 동안 골격근이완을 유도하기 위한 전신마취시의 보조제로
 -일반 또는 응급 시(RSI) 기관 내 삽관.
 -중환자실(ICU) 에서의 삽관 및 인공호흡을 돕기 위해 사용

1. 용법 
 이 약은 정맥 주사 또는 정맥으로 연속주입 (continuous infusion) 한다.

2. 용량
이 약은 신경근 차단제의 작용과 사용에 숙련된 임상 의사의 감독하에 투여되어야 한다.

다른 신경근 차단제와 마찬가지로 이 약의 용량은 각 환자마다 개별화되어야 하고 용량을 결정할 때는 마취방법, 예상수술시간, 진정방법과 기계적 호흡이 예상되는 시간, 마취 전 또는 마취 중 투여한 다른 약물과의 상호작용 및 환자상태 등을 고려해야 하며 신경근 차단 및 회복을 평가하기 위하여 적절한 신경근 모니터링이 추천된다.
흡입마취제는 이 약의 신경근 차단 효과를 강화시킨다. 그러나 강화 효과는 휘발성 약제가 이들 상호작용에 필요한 조직농도에 도달하였을 때 임상적으로 나타난다. 따라서 흡입마취 하에서 장시간 시술시 (1시간 이상) 이 약은 주입속도를 줄이거나 주입 간격을 늘여 유지 용량을 더 적게 투여해야 한다 (6.상호작용 항 참조).
성인 환자의 경우, 단시간에서 장시간에 이르는 수술 중의 기관 삽관 및 근이완, 중환자실 (ICU)에서 쓰일 때의 권장용량은 다음의 일반적인 기준에 따라 결정된다.

수술적 처치시
기관 삽관
일반적인 마취 시 로쿠로니움브롬화물의 표준 용량은 0.6mg/kg으로, 투여 후 60초 이내에 거의 대부분의 환자가 삽관에 적절한 상태에 이르게 된다. 신속순차유도(RSI) 시 삽관에 적절한 상태에 보다 빠르게 이르기 위한 로쿠로니움브롬화물의 권장 용량은 1.0mg/kg로, 투여 후 60초 이내에 거의 모든 환자가 삽관에 적절한 상태에 이르게 된다. 신속순차유도 시 로쿠로니움브롬화물 0.6mg/kg을 투여할 때에는 투여 후 90초가 지난 뒤 삽관할 것을 권장한다. 제왕절개술 중 환자들에게 신속순차유도를 위해 로쿠로니움브롬화물을 사용할 경우에 관해서는 ‘7.임부, 수유부에 대한 투여’ 항을 참조한다.
 
고용량
경우에 따라 개별 환자들에게 고용량의 로쿠로니움브롬화물이 수술 중 투여되어 초기 용량으로 2mg/kg까지 투여된 바 있고 심혈관계 부작용은 보고되지 않았다. 고용량의 로쿠로니움브롬화물 사용시 약효 발현 시간은 짧아지고 작용 지속시간은 증가된다.

유지용량
로쿠로니움브롬화물의 권장 유지용량은 0.15mg/kg이다. 장시간 흡입 마취를 하는 경우에는 로쿠로니움브롬화물의 용량을 0.075 ? 0.1mg/kg으로 줄여야 한다. 연축높이가 기준 연축높이의 25%까지 회복되었거나 연속한 네 차례의 자극에 대해 2 내지 3번의 반응이 있을 경우 유지용량을 투여하는 것이 가장 바람직하다.

연속주입(continuous infusion)
  연속주입 시 먼저 로쿠로니움브롬화물 0.6mg/kg을 투여한 후, 신경근 차단으로부터 회복이 시작될 때 연속주입을 시작하는 것이 권장된다. 주입속도는 연축높이가 기준 연축높이의 10%가 유지되도록 하거나 연속한 네 차례의 자극에 대해 1 내지 2번 반응하는 것이 유지되도록 조절해야 한다. 성인에서 정맥 마취 시 신경근 차단을 유지하기 위한 주입속도는 0.3 ? 0.6mg/㎏/h가 권장되고, 흡입 마취 중 주입속도는 0.3 ? 0.4mg/㎏/h가 권장된다. 환자 및 마취 방법에 따라 주입속도 결정인자가 다르므로 신경근 차단을 지속적으로 모니터 할 것이 권장된다.

소아 환자
영아 (28일~23개월), 어린이 (2살~11세), 청소년 (12~18세)의 경우 일반적인 마취시 권장되는 삽관용량과 유지용량은 성인에서의 용량과 비슷하다. 소아 환자에서의 연속주입을 위한 주입속도는 어린이를 제외하고는 성인과 동일하다. 어린이는 성인에 비하여 주입속도를 빠르게 하는 것이 필요하다. 어린이에서의 초기 주입속도는 성인에서와 동일한 주입속도가 권장되고, 연축높이가 기준 연축높이의 10%가 유지되도록 하거나 연속한 네 차례의 자극에 대해 1 내지 2번 반응하는 것이 유지되도록 조절해야 한다. 신생아 (0-1개월)에서 로쿠로니움브롬화물 사용시의 권장용량에 대한 충분한 데이터가 없다. 소아 환자에서 신속순차유도를 위해 로쿠로니움브롬화물을 사용한 경험은 제한적이다. 따라서 소아 환자에서 신속순차유도시 기관 삽관에 적절한 상태에 빨리 이르도록 하기 위해 이 약을 사용하는 것은 권장되지 않는다.

노인 환자나 간/담관 질환 또는 신부전 환자에 적용시
  노인 환자와 간/담관 질환 환자 또는 신부전 환자에게 일반 마취할 경우 권장되는 표준 삽관 용량은 로쿠로니움브롬화물 0.6mg/kg이다. 작용 연장 가능성이 있는 환자에게 신속순차유도 마취 시 0.6mg/kg을 사용할 때에는 신중히 판단해야 한다. 마취 방법에 관계없이 이러한 환자군의 권장 유지 용량은 로쿠로니움브롬화물 0.075 - 0.1mg/kg이고, 권장 주입 속도는 0.3 - 0.4mg/kg/h이다. (‘연속 주입’ 항 참조)

과체중 및 비만 환자
과체중 및 비만 환자 {표준체중 (ideal body weight) 보다 30% 이상의 체중인 환자} 는 표준체중을 고려하여 감량하여 투여해야 한다.

중환자실(ICU)의 사용
기관 삽관 
기관 삽관 시 ‘수술적 처치시’ 항에 기술된 바와 같은 용량이 사용되어야 한다.

유지용량
권장 초기용량은 로쿠로니움브롬화물 0.6mg/kg이고, 연축높이가 10% 회복되거나 연속한 네 차례의 자극에 대해 1 내지 2번 반응을 보이기 시작하자마자 연속주입을 시행한다. 투여 용량은 항상 개별 환자에서의 효과에 따라 적절히 조절해야 한다. 성인 환자의 경우 80 내지 90%의 신경근 차단 (연속한 네 차례의 자극에 대해 1 내지 2번 반응)을 유지하기 위해 첫 1 시간 동안의 권장 초기 주입속도는 0.3 ? 0.6 mg/kg/h이고, 이후 6 ? 12 시간 동안에는 환자의 반응에 따라 주입속도를 줄이는 것이 필요하다. 그 이후에는 개인별 필요용량이 비교적 일정하다. 여러 임상 연구 결과 시간당 평균 주입속도는 0.2 ? 0.5 mg/kg/h로, 장기의 부전 상태 및 정도, 병용 약물 그리고 환자 개개인의 특성에 따라 환자 간 차이가 크게 나타났다. 환자의 상태를 최적으로 조절하기 위해 신경근 전달을 모니터 할 것이 강력히 권장된다. 현재까지 최대 7일간 투여까지 조사된 바 있다.

소아환자 또는 노인환자에 적용 시
이 약은 중환자실에 있는 소아 환자와 노인 환자를 대상으로 기계적 환기(mechanical ventilation)를 보조하기 위하여 사용하는데 대한 안전성 및  유효성이 확립되어 있지 않으므로, 이러한 환자군에서의 투여가 권장되지 않는다.

1. 경 고
이 약이 기도 근육의 마비를 유도하므로 적절한 자발적 호흡이 회복되기 전에는 호흡기적 보조가 필요하다. 다른 신경근 차단제와 마찬가지로, 특히 신속순차유도 중 투여할 때 기관 삽관에 어려움이 있을 수 있음을 예상하는 것이 중요하다.

다른 신경근 차단제와 마찬가지로 이 약에서도 잔여 근이완 (residual curarization)이 보고되었다. 잔여 근이완으로 인한 합병증을 예방하기 위해 환자들이 신경근 차단에서 충분히 회복된 후 발관 (extubation)하도록 권장한다. 수술이 끝난 뒤 발관 후 잔여 근이완의 원인이 될 수 있는 상황 (약물 상호작용 및 환자의 건강상태 등)을 고려해야 한다. 만일 일반적인 임상 진료에서 사용되는 것과 다르게 사용되는 경우, 특히 잔여 근이완이 발생할 가능성이 큰 경우에는 역전제 (reversal agent) 사용을 고려해야 한다.

아나필락시스 반응은 신경근 차단제 투여시 나타날 수 있다. 치료시 이러한 반응들에 대한 주의가 필요하다. 신경근차단제 간의 교차 알러지 반응이 보고되어 있으므로 신경근 차단제에 아나필락시스 반응이 있었던 환자들은 특히 더 주의해야 한다.

일반적으로 중환자실에서 신경근 차단제를 장기간 사용한 후 근이완 지속이나 골격근 약화가 보고되고 있다. 신경근 차단의 연장 가능성 그리고/또는 과다 투여를 방지하기 위해서 신경근 차단제를 사용하는 동안 신경근 전달을 모니터 할 것을 적극 권장한다. 또한 환자에게 적절한 진통 및 진정 조치를 취해야 한다. 신경근 차단제를 사용할 경우에는 특히 환자의 반응을 잘 숙지하고 신경근 모니터를 적절하게 시행할 수 있는 숙련된 의사의 감독 또는 감독 하에 각 환자의 상태에 따라 적절한 용량을 투여해야 한다. 중환자실에서 코르티코스테로이드 치료와 병행해 다른 비탈분극성 신경근 차단제를 장기간 사용한 후 근육병증 (myopathy)이 정기적으로 보고되고 있다. 그러므로 신경근 차단제와 코르티코스테로이드를 병용할 경우, 신경근 차단제의 사용은 가능한 제한된 기간 동안 사용하는 것을 권장한다.

삽관을 위해 석시닐콜린이 사용되었다면 환자가 석시닐콜린에 의한 신경근 차단에서 임상적으로 회복할 때까지 이 약의 사용은 지연되어야 한다.

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
로쿠로니움이나 브롬 이온 혹은 첨가제에 과민반응이 있는 환자

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
1) 간/담도 질환과 신부전
로쿠로니움은 소변과 담즙으로 배설되므로 임상적으로 의미있는 간/담도 질환 그리고/또는 신부전 환자에서는 주의해서 사용해야 한다. 이와 같은 환자군에서는 로쿠로니움브롬화물 0.6mg/kg 용량에서 작용시간 연장이 관찰되었다.
2)악성고열(malignant hyperthermia, MH)
MH-감수성 돼지(swine)대상의 동물시험에서 이 약 투여로 인한 악성고열은 나타나지 않았다. 이 약은 MH-감수성 환자에게는 투여되지 않았다.이 약은 항상 다른 약물과 병용 사용되며, 알려진 유발약제를 사용하지 않았더라도 마취 동안에 악성고열이 나타날 수 있기 때문에 임상의는 어느 마취제 투여전이라도 악성고열의 초기증후, 확실한 진단 그리고 치료 등에 능숙해야 한다.
3) 순환시간 연장 (Prolonged Circulation Time)
심혈관계질환, 고령 및 부종상태와 같이 순환시간이 연장되어 분포 용적이 증가된 경우에는 작용 시작시간이 느려질 수 있다. 또한 혈장 제거율이 줄어들어 작용시간이 연장될 수도 있다.
4) 신경근 질환
신경근 질환이나 회백수염을 앓은 뒤 신경근 차단제에 대한 반응이 상당히 달라질 수 있으므로 이 약은 다른 신경근 차단제와 마찬가지로 매우 주의하면서 투여해야 한다. 이 변화의 정도와 범위는 매우 클 수도 있다. 중증근무력증이나 근무력 (Eaton-Lambert) 증후군 환자의 경우 이 약은 소량으로도 강한 효과를 나타낼 수 있으므로 반응을 관찰하며 용량을 조절하여 투여해야 한다.
5) 저체온증
저체온 상태의 수술 시 이 약의 신경근 차단 효과는 증가되고 지속시간은 연장된다.
6) 비만
다른 신경근 차단제와 마찬가지로 이 약도 비만 환자들에게 실제 체중으로 용량을 계산해 투여할 경우 지속시간과 자발 회복이 연장될 수 있다.
7)화상
화상환자는 비탈분극성 신경근 차단제에 저항이 발생하는 것으로 알려져 있다. 용량 증가에 따른 반응을 관찰하며 투여용량을 조절하는 것이 권장된다.
8) 이 약의 효과를 증가시킬 수 있는 상태
저칼륨혈증 (예, 심한 구토, 설사, 이뇨제 투여 후), 고마그네슘혈증, 저칼슘혈증 (대량수혈 후), 저단백혈증, 탈수증, 산증, 과탄산증, 악태증. 중증의 전해질 부전, 혈중 pH 변화 혹은 탈수증의 경우 가능한 시기에 교정해야 한다.

4. 이상반응
가장 빈번하게 발생하는 유해사례는 주사부위 통증/반응, 활력 징후의 변화 및 신경근 차단 효과의 연장이다. 외국의 경우, 사용성적조사 기간 중 가장 빈번하게 보고되었던 중대한 유해사례는 아나필락시스 그리고 아나필락토이드 반응 및 이와 관련된 징후이다.

MedDRA 분류체계 (version 8.1)
a) 빈도는 외국의 시판후조사 보고와 일반적 논문에서 발췌한 자료로부터 도출하였다.
b) 외국의 시판후조사 자료로부터 정확한 발생률을 알 수는 없다. 따라서 보고한 빈도는 5가지의 분류 체계 대신 2개의 분류 체계로 나누었다.
c) 중환자실에서 장기간 사용 후

아나필락시스
매우 드물지만 이 약을 포함한 신경근 차단제에서 심각한 아나필락시스 반응이 보고되어 왔다. 아나필라틱/아나필라토이드 반응은 기관지 경축, 심혈관계 변화 (예: 저혈압, 빈맥, 순환계 허탈 혹은 쇼크), 피부 변화 (예: 혈관 부종, 두드러기)이다. 몇몇 사례에서 이 반응들은 치명적이었다. 이 반응들이 심각할 수 있기 때문에 항상 이러한 반응이 나타날 수 있다는 것을 염두에 두어야 하고 필요한 조치를 취해야 한다.
신경근 차단제는 주사 부위에 국소적으로 그리고 전신적으로 히스타민 분비를 유도할 수 있기 때문에 주사 부위에 가려움증과 홍반성 반응이 발생할 수 있고 전신적인 히스타미노이드 (아나필락토이드) 반응이 일어날 수 있으므로 이러한 약물을 투여할 때 항상 고려해야 한다.
임상 연구에서 로쿠로니움브롬화물 0.3-0.9mg/kg를 빠르게 투여할 경우 혈장 히스타민 수치가 약간 증가하는 것으로 관찰되었다.

신경근 차단 효과의 연장
비탈분극성 근이완제들에서 가장 빈번한 유해 사례는 약물의 약리학적 작용이 필요 이상으로 연장되는 것이다. 이는 골격근 약화에서부터 골격근 마비가 깊게 연장되어 호흡 곤란 또는 무호흡을 유발할 수도 있다.

근육병증 (Myopathy)
중환자실 (ICU)에서 코티코스테로이드와 여러 가지 신경근 차단제를 병용한 경우 근육병증이 보고되고 있다 (특별 경고 및 사용상 주의사항 참조).

주사부위 반응
마취에서 신속순차유도시, 특히 프로포폴을 유도제로 사용한 경우, 환자의 의식이 완전히 또는 부분적으로 소실되지 않은 경우 주사부위 통증이 보고되었다. 임상 연구에서 주사부위 통증은 신속순차유도시 프로포폴을 사용한 환자의 16%에서, 펜타닐과 치오펜탈을 사용한 환자에서 0.5% 미만에서 보고되었다.

5.일반적 주의
1)이 약은 호흡근을 마비시키므로 자발호흡이 회복될 때까지 호흡보조기를 사용해야 한다.
2)로쿠로니움브롬화물 0.9mg/kg이상의 용량에서는 심박수가 증가할 수 있다. 이 효과는 다른 마취제나 미주신경자극에 의한 서맥을 중화 시킬 수 있다.

6. 상호작용
다음의 약물들은 비탈분극성 신경근 차단제의 효과 그리고/또는 지속시간에 영향을 미칠 수 있다.
이 약에 미치는 다른 약물의 효과
증가 효과
할로겐화된 휘발성 마취제는 이 약의 신경근 차단 효과를 증가시킨다. 이 효과는 유지용량에서만 나타난다 (용량ㆍ용법 참조). 항콜린에스터라제 저해제를 사용한 신경근 차단 효과의 역전 역시 제한될 수 있다.

석시닐콜린으로 삽관 후 (용량ㆍ용법 참조)
ICU 에서 장기간 이 약과 코르티코스테로이드 병용시, 신경근 차단이 연장되거나 근육병증이 동반될 수 있다 (경고 사용상 주의사항 및 이상반응 참조).

기타 약물
   항생제: 아미노글리코사이드, 린코스아미드 및 폴리펩티드계 항생제, 아실아미노-페니실린계 항생제
   이뇨제, 퀴니딘과 그 이성체 퀴닌, 마그네슘염, 칼슘 채널 차단제, 리튬염, 국소 마취제 (정맥주사 리도카인, 척추경막 부피바케인), 페니토인 또는 베타차단제의 급성 투여

근이완 재발현 (recurarization)은 수술 후 다음과 같은 약을 사용한 후에 보고되고 있다: 아미노글리코사이드, 린코스아미드, 폴리펩티드계 및 아실아미노-페니실린계 항생제, 퀴니딘, 퀴닌 그리고 마그네슘 염 (경고 및 사용상 주의사항 참조)
감소 효과
이전에 페니토인 혹은 카바마제핀을 장기간 투여한 경우 프로테아제 저해제 {가베세이트 (gabexate), 우리나스타틴 (ulinastatin)}
여러 가지 효과
이 약과 함께 다른 비탈분극성 신경근 차단제를 투여할 경우 투여 순서와 신경근 차단제의 종류에 따라 신경근 차단 작용이 약화 또는 강화될 수 있다.
이 약을 투여한 후 석시닐콜린을 투여할 경우 이 약의 신경근 차단 효과가 약화 또는 강화될 수 있다.

다른 약물에 미치는 이 약의 효과
리도카인과 이 약을 병용할 경우 리도카인의 작용 발현이 빨라질 수 있다.

7. 임부, 수유부에 대한 투여
임신
로쿠로니움브롬화물에 노출된 임신에 대한 임상적 데이터는 없다. 동물 연구에서 이 약은 임신, 배아/태아 발달, 분만 혹은 이후 태아 발달에 관해 직·간접적으로 유해한 효과를 나타내지 않았다. 담당의사의 판단으로 투여의 이로움이 위험성을 상회할 경우에만 이 약을 투여하도록 한다.

제왕절개
제왕절개술을 시행 받는 환자의 경우, 삽관의 어려움이 없다고 판단되고 충분한 용량의 마취제가 투여된 후 또는 석시닐콜린으로 삽관을 촉진한 경우 이 약을 신속순차유도 과정에 사용할 수 있다. 이 약은 제왕절개 분만시 0.6mg/kg를 투여할 경우 안전성이 확립되어 있다. 이 약은 아프가 수치 (Apgar score), 태아의 근육 긴장도나 심폐 기능에 영향을 미치지 않는다. 제대혈 검사 결과 극히 소량의 로쿠로니움브롬화물만이 태반을 통과하므로 신생아에게 임상적인 이상반응을 일으키지 않는다.

주의 1: 마취 중 신속순차유도를 위해 1.0mg/kg 용량이 조사되어 있으나 제왕절개 환자군에서는 조사되지 않았다. 그러므로 제왕절개술을 시행 받는 환자군에게는 0.6mg/kg이 권장된다.
주의 2: 마그네슘염은 신경근 차단에 대해 상승 작용을 일으키므로 임신 중독증으로  마그네슘염을 투여 받는 환자의 경우에는 신경근 차단제 투여 후 신경근 회복이 억제되거나 불완전할 수 있다. 그러므로 이들의 환자들에서 이 약의 투여량은 줄여야 하고, 연축반응에 따라 투여량을 조절해야 한다.

수유
이 약이 사람에서 모유를 통해 분비되는지 여부는 확실히 알려져 있지 않다. 동물 연구에 의하면 동물의 모유에서는 이 약이 의미 없는 정도로 관찰되었다.  동물 연구에서  임신, 배아/태아 발달, 분만 혹은 이후 태아 발달에 관해 직·간접적 유해한 효과를 나타내지 않았다. 수유부에게 이 약을 투여하고자 할 경우에는 임상의가 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단될 경우에만 투여해야 한다.

8. 운전 및 기계조작에 대한 영향
이 약은 전신 마취시 사용되므로, 전신 마취 후 일반적으로 적용되는 주의사항이 이동 가능한 환자 (ambulatory patients) 에게 적용되어야 한다.

9. 과량투여시의 처치
과량투여 및 신경근 차단이 연장된 경우, 환자들이 계속해서 기계 호흡 보조를 받고 진정 상태로 유지될 수 있도록 해야 한다. 자발적 회복이 시작되면 아세틸콜린에스터라제 저해제 (예, 네오스티그민, 에드로포니움, 피리도스티그민)를 적절한 용량으로 투여해야 한다. 아세틸콜린에스터라제 저해제 투여로 이 약의 신경근 효과가 역전되지 않는 경우에는 자발적 호흡이 회복될 때까지 기계 호흡을 유지해야 한다. 아세틸콜린에스터라제 저해제를 반복해서 투여하는 것은 위험할 수 있다.
동물 연구에서 축적 용량 750 x ED90 (135mg/kg 로쿠로니움브롬화물)를 투여할 때까지 심한 심혈관계 기능 저하로 인한 심장 허탈 (cardiac collapse)는 일어나지 않았다. 

10. 적용상의 주의
1) 배합금기
이 약에 다음 약물을 함유된 용액을 추가하는 것은 물리적 배합금기임이 확인되었다. 암포테리신, 아목시실린, 아자치오프린, 세파졸린, 클록사실린, 덱사메타손, 디아제팜, 에녹시몬, 에리스로마이신, 파모티딘, 프루세미드, 하이드로코티손나트륨호박산염, 인슐린, 메토헥시탈, 메칠프레드니솔론, 프레드니솔론나트륨호박산염, 치오펜탈, 트리메토프림, 반코마이신, 인트라리피드.
2) 이 약은 ‘이 약의 사용 지침’ 항에서 언급된 제제 이외는 배합하지 않아야 한다. 만일 이 약을 다른 약과 같은 주입 라인으로 투여할 경우에는, 이 약의 투여와 다른 약 (이 약과의 배합이 금기된 약이거나 배합이 확립되지 않은 약)의 투여 사이에 해당 주입 라인을 적절하게 씻어 내어야 한다 (예, 0.9% NaCl).
3) 이 약의 사용지침
다음과 같은 주입 용액에 대한 배합 연구가 수행되었다: 이 약 0.5 mg/ml과 2.0 mg/ml 농도에서 다음과 같은 주입 용액은 배합 가능하다: 0.9% NaCl, 5% Dextrose, 5% Dextrose in saline, 주사용 멸균수, Lactated Ringers, Haemaccel. 이상의 용액과 혼합 후 즉시 투여를 시작하여야 하며, 24시간 이내에 투여를 종료하도록 하고 사용 후 남은 용액은 버려야 한다

11. 저장상의 주의사항
이 약에는 보존제가 들어 있지 않기 때문에 바이알을 개봉 후에는 즉시 사용해야 한다.
연속주입을 위해서 희석 후에는 화학적 및 물리학적으로 용해된 이 약의 안정성은 30℃에서 72시간 동안 증명되었다. 미생물학적 관점에서 이 약은 즉시 사용되어야 한다. 만약 즉시 사용되지 않았다면, 사용중인 이 약을 사용하기까지의 보관시간과 조건은 사용자의 책임이고, 이 용해/희석이 관리되고 확실한 무균조건하에서 이루어지지 않는 한, 2~8℃에서 24시간 이상을 넘겨서는 안 된다.
이 약은 2-8℃의 냉장고에 보관을 한다. 이 약은 냉장고 밖에서 30℃이하에서 보관 시는 최대 12주 동안사용 할 수 있다. 이 약이 냉장고 밖에서 한번 보관이 되면, 다시 냉장보관을 하지 말아야 한다.